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不要让癌痛持续伤害癌友

2008-10-16 10:48:04  关注 评论 相关内容

一、疼痛与癌症死亡率的关系

疼痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一,常比癌症引起的死亡更令人畏惧。癌症疼痛(简称癌痛)的发生率比较高,在癌症确诊时和癌症中期,30%-40%的患者有中到重度疼痛,接受抗癌治疗的成人和儿童患者中的50%有不同程度的疼痛,晚期癌症的60%-90%有疼痛。癌症疼痛不仅是一个医学问题,它还是一个社会问题。1982年曾提出“2000年实现全世界无癌痛”的具体目标,但遗憾的是人们还未实现这个目标。

对于晚期肿瘤患者,控制癌痛可使其在有限的生命中,生活质量得到改善。因为肿瘤病房的住院环境,易使患者产生极度的紧张与焦虑,此时,躯体的疼痛更增加了他们的痛苦和不幸。

二、癌症疼痛的危害

各个临床期别的癌症病人都可能出现疼痛,而疼痛对他们造成的危害是相似的。癌症疼痛不仅使病人感到难受,而且还会带来一系列严重的影响。例如,恶心呕吐、食欲减退、焦虑、恐惧、抑郁、不愿与人交往;各种机体功能减退,活动能力下降;对生活和治疗失去信心等。疼痛对身体、生理和心理方面造成的损害,不仅明显影响到病人的生活质量,而且还会影响到治疗的实施和效果。部分病人因疼痛未得到满意控制而失去耐心,甚至会放弃根治癌症的机会。因此,癌症疼痛会造成严重的危害,各期癌症病人都应该积极接受止痛治疗。

对于各期癌症病人的疼痛都应治疗,止痛治疗除减轻病人的痛苦,还有助于提高生活质量,有助于抗癌治疗的顺利完成。抗癌治疗本身能控制疼痛,但止痛显效需要一定的时间。因此,在根治性抗癌治疗显效前,也有必要积极进行止痛治疗,以便抗癌治疗能顺利完成。此外,对于已失去根治性抗癌治疗机会的病人来说,止痛可能是部分病人惟一可接受的治疗方法,因为止痛治疗可能使肿瘤病人在无痛状态下长期带癌生存,争取治疗时间和机会。

不要让癌痛持续伤害癌友

三、形成癌痛的原因与机理

癌性疼痛是一个非常复杂的临床综合征群,并非单一的症状,它涉及到众多的环节和机理,也受很多因素的影响。

1.中医学的机理解释 中医理论认为癌痛的病因病机主要是气滞血瘀、痰浊凝结、热毒结聚等几个方面。疼痛为瘀血的主症,肿瘤之癌痛,大多属瘀血作痛,其特点为痛势较剧,常呈绞痛、钝痛、刺痛、刀割样痛状,部位固定,常入夜尤甚,常用止痛方法,通常疗效欠佳;其主要机理就是瘀阻脉络,“不通则痛”。各种病因可导致人体气机失调而致癌瘤产生,癌瘤本身又可阻滞脏腑经络,产生各种气机失调;瘀血是机体的病理产物,血行不畅多由气机失调所致。瘀血阻滞经络则疼痛,瘀血日久可使机体失养而致嬴瘦、肌肤甲错、脏腑功能失调等;痰浊由津液代谢失常凝结而成,痰浊凝聚也是癌瘤产生的病理基础之一。元·朱丹溪认为“凡人身上中下有块者多是痰。”而痰浊又可阻滞经络气血,致脏腑经络气血失调及疼痛。痰浊又常与气滞、血瘀、火毒相互裹携而致病;癌瘤日久,热毒内生,伤及脏腑经络气血,或与痰浊相合,阻塞经络气血运行,或热毒伤络均可产生疼痛。

2.西医学的解释 疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。它不仅是躯体受到有害刺激的结果,而且患者的心理状态和社会、经济因素也可加重患者的疼痛程度。

一般而言,如内脏痛为胸腹部脏器受癌肿浸润、压迫或牵引所致,定位不明确;神经痛为癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致。

四、癌症疼痛的评估

癌症患者自觉症状中,癌痛发生率为最高。世界上约有350万人在癌症疼痛的折磨中艰难度日,严重影响患者的治疗和生存质量。对癌症疼痛的评估及护理显得尤为重要。评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的相信,使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的问题,以便更好地理解疼痛的本质。

1.影响疼痛正确评估的因素 有不少因素影响癌症疼痛的正确评估,包括:

(1)相信患者的主诉 由于疼痛是患者的主观感觉,缺少客观体征,加上疼痛不仅是躯体对有害刺激的生理反应,且有精神和心理因素影响,因此,对疼痛的评估一定要相信患者的主诉,也就是说疼痛应该像患者所说的那样,而不是医生认为应该是怎样。据统计,在很多医院或护理机构,对疼痛的评估没有成为护理工作常规,只在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。缺乏准确测量疼痛的工具导致患者主诉和护理人员评估不一致占77%,护士过低评估病人的疼痛占54%,护士过高评估疼痛仅占13%。

(2)询问全面、详细的疼痛病史 一份详尽的疼痛病史,是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础,它包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史(用药、效果、副作用)、疼痛对患者及家属的影响、病变范围、癌症治疗(过去、现在),以及目前治疗存在的问题。对患者陈述的病史最好能有一位家属核实,家属还能提供患者没有或不愿提供的情况。

(3)注意患者精神状态及分析有关心理社会因素 绝大多数癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍,如果不能发现这些心理障碍,并努力加以解除,即使给患者以足量止痛剂,其痛苦仍不能得到满意的解除。

(4)患者的年龄、性别、性格及文化背景:一般来说,年长者较年幼者耐受疼痛,性格内向者对疼痛的主诉较少,同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈,主诉更多。民族、家庭、过去的经历对疼痛的评估均会产生影响。

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2.疼痛患者常见的护理诊断

疼痛与癌症疾病有关;与心理因素有关;与各种穿刺、侵入性插管有关。

焦虑与疼痛不能缓解有关;与对死亡的惧怕有关;与肿瘤病房的环境有关。

活动无耐力与疼痛有关;与全身性衰弱有关。

个人应对无效与疼痛有关;与诊断癌症有关;与心理上的不良因素有关。

睡眠形态紊乱与疼痛有关。

自理缺陷与疼痛不适有关;与活动无耐力有关;与医疗受限有关。

3.癌症疼痛的评估方法

(1)0~10级线性视觉模拟评分法:在标尺的两端,标有从0~10的数字,数字越大,表示疼痛强度越大。使用时,先向病人解释0代表无痛,1代表最轻微的疼痛,10代表最严重的疼痛,最后了解病人此时疼痛在标尺的哪个位置。

(2)评估标准:轻微疼痛1~4级(如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛);中度疼痛5~6级(如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛);严重疼痛7~9级(如妨碍正常活动);剧烈疼痛(无法控制)。

该法利于护理人员较为准确地掌握疼痛的程度,利于评估控制疼痛的效果。

五、疼痛的止痛与护理对策

癌症疼痛的治疗主要包括止痛与正确护理两大方面,而要做到这一点,首先须了解影响疼痛的控制的因素。

1.影响癌痛控制的因素

(1)怕麻醉药成瘾:多数情况下,人们只在患者主诉疼痛时才给备用止痛药,而患者也因为怕成瘾而忍痛,只是在疼痛无法忍受时才要求止痛。研究表明,不论麻醉药剂量多大,在用麻醉药止痛的患者中,成瘾的发生只是少数,多数患者疼痛控制后即停药,即使出现成瘾也是可以治疗的。

其实,在晚期癌症患者中,这时的关键问题已不是能否成瘾,而是有效止痛,使他们的生活质量有所提高。而且事实上,由于疼痛,癌症患者在应用吗啡过程中也不会出现欣快感。所以,目前吗啡已被列为常规止痛药物。需要指出的是,由于吗啡类药物确有一定的耐受现象,有时需适当增加剂量才能达到理想止痛效果。

(2)医疗体制对控制疼痛的制约和限制:①医院内制约实施镇痛的因素:与医务人员对疼痛的处理缺乏责任感和护患关系复杂有关,对疼痛不能有效控制主要归因于没有专业人员负责。病人不愿过多地麻烦护士也是使患者不能获得有效控制疼痛的障碍。②发药制度的制约:现行的麻醉剂发放制度是繁琐的,须经过多人核实的。因此,人为的造成了许多癌痛患者无法运用止痛药或只有到难以忍受时才用药的弊端。如果对每个患者的疼痛进行持续性评估,变疼痛时给药为疼痛前随时给药,情况将大为改观。

2.三阶梯止痛措施 WHO推荐的癌症镇痛三阶梯止痛法:

第一阶梯 患者表现:疼痛可以忍受,不影响正常生活,基本不影响睡眠。这样的疼痛为轻度癌痛。针对轻度癌痛所采用的止痛药物为第一阶梯用药。

常用药物:非甾体类抗炎镇痛药,如阿司匹林、扑热息痛、加合百服宁、布洛芬、消炎痛、吲哚美辛等。

第二阶梯 患者表现:疼痛持续存在,并影响到睡眠和食欲时,就升级为中度疼痛。此时在应用第一阶梯用药的基础上,应该加用第二阶梯止痛药。

常用药物:可待因、强痛定、曲马多、双克因等。

第三阶梯 患者表现:癌痛剧烈、难以忍受,致使睡眠和饮食都受到严重干扰,晚间入睡困难、疼痛加剧。此时采用一般的止痛药物已基本无法控制疼痛,采用其他镇痛药或弱效阿片类药物也达不到满意的镇痛效果,此时就应该使用第三阶梯的强效阿片类药物了。

常用药物:吗啡片、美菲康、美施康定等。

注意事项 注意服药时机服药要在疼痛早期连续使用,不要等到疼痛发作剧烈时再用或不等药物起效就接着服用。短效药要按时服阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、可待因、强痛定、曲马多、吗啡片等都是短效的,一般3~4小时就要服药一次。长效药12小时用一次近年应用缓释或控释技术可以使药物的有效成分慢慢释放,疗效更长久。如第一阶梯的芬必得、意施丁,第二阶梯的奇曼丁、双克因,第三阶梯的美菲康、美施康定等,这些药物的作用时间一般可维持12小时左右。

重视辅助用药癌症患者大多长期承受癌痛折磨,很多人在精神上都受到打击,最终伴有或轻或重的抑郁、焦虑和烦躁等精神症状。止痛的同时口服安定、舒乐安定、阿米替林、多塞平、百忧解等,有镇静、改善心情的作用,还可以减少止痛药物的剂量,并能调节病人的精神状态,改善睡眠和提高生活质量。

此外,由于止痛药物大都有刺激胃肠黏膜、抑制胃肠蠕动、大便干燥等副作用,所以在应用过程当中,加用一些胃黏膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药,也是有益的。因此,癌症止痛治疗一开始,就应重视辅助用药的作用,可将其列为常规用药,使病人顺利接受并完成“三阶梯”治疗。

3.低浓度吗啡硬膜外推注 此法根据疼痛所在部位,选用相应神经节段,0.02%盐酸吗啡以生理盐水10ml稀释,注入硬膜外腔,注药后2~10min自觉疼痛有不同程度缓解,情绪改善,多数患者夜间能安静入睡,缓解时间达12h,一般每日给药一次即可满足病人要求。但通常这只适用于晚期痛甚的患者。

4.中医治疗 中医药对中轻度疼痛的治疗效果是可以的。一般可在辨证内服方中适当加些元胡、川楝子、川草乌等等理气止痛药;也可参佐运用下法:

(1)内服新癀片之类中药止痛片剂。

(2)局部外敷干粉:基本方剂组成:川草乌、元胡、川楝子、木香等。偏寒的酌加肉桂枝、公丁香;偏热性的重用皮硝、冰片。

(3)中药止痛擦剂:基本方剂组成:元胡、丹参、台乌药、蚤体、地鳖虫、血竭、冰片。经证实,缓解率为 79.2%,与强痛定相近,缓解时间较强痛定长。优点:中药经皮肤吸收,无创伤,且发挥药效快(一般10min可止痛),操作简便、安全,毒副作用小,无药物依赖现象,对轻度疼痛效果好。

(4)水针治疗:此法根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位,以颅痛定、地塞米松、维生素B12穴位注射,同于中医传统的针刺,通过经络起镇痛作用,又结合了现代医学的特点,用药物调节内分泌,有确切的止痛效果对中晚期癌痛有效率达100%。

5.心理治疗与护理疼痛终归是种心理生理反应,因此,巧妙的运用心理治疗与护理,约有6成患者可以缓解症状或大幅度减少对止痛药的依赖性。

(1)松弛和意象干预:这些都是心身医学或心理治疗的常用方法。其中,松弛指应用某种身体活动如节律性呼吸或有规律地按顺序使肌肉紧张和松弛,以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉之目的。所谓意象是指运用有目的的思想活动,设想能达到某种治疗目的,借此减轻疼痛。这些方法能减轻疼痛,对患者功能状态无影响。但有相应的操作程序要求,推广有一定困难。

(2)心理治疗:对象应选择文化水平高、有学习接受能力、治疗愿望迫切且无明显性格障碍者。首先应教育患者,使其改变对药物副作用及耐受性的认识;再通过疏泄和安慰,即在耐心听取患者病情和情绪感受的同时,充分表达同情,给予适当安慰。在此基础上,使用暗示、松弛疗法等心理治疗方法,对止痛有一定作用的。

(3)心理护理:随着整体护理的逐步实施和完善,护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。在心理护理时,应注重减轻患者心理负担,提高痛阈,保持环境安静舒适,执行保护性医疗制度及争取家属配合等,对癌症疼痛患者的护理也是必不可少的。

(4)家庭护理:疼痛是肿瘤患者的常见的心身症状,也是他们最常见的主要痛苦之一。肿瘤疼痛除了要积极作出医疗处理外,家庭护理也是十分重要的一环。就我们看来,对于癌症疼痛的治疗不仅需要医务人员认识上的更新,更需要病人及其家人的配合,尤其是患者家属的协作。

在癌症疼痛的治疗中,家人承担着十分重要的责任。其中包括:①正确可靠地估价病人的疼痛,协助医务人员制定出合理的治疗方案。在评价其疼痛时,除了身体因素外还必须注意心理、社会及经济等诸因素的影响。②准确、及时地给药并观察止痛药物的效果及副作用。③给病人以安慰、解释及鼓励,使其从精神上摆脱对疼痛的恐惧、增加对生活的希望。④给病人进行解释,改变其对药物副作用及耐受性的错误认识,鼓励病人享受人的尊严及人的权力。

此外,还得给病人创造一个舒适的环境,帮助病人取得一个舒适的体位等。伴随癌症疼痛而来的恐惧和焦虑常折磨患者,家人需有爱心和耐心,及时用有关的心理学知识和技术,帮助病人克服这些障碍,并经常给予安慰和爱抚。我们注意到亲人的爱抚常是缓解癌痛最有效的措施。

总之,家人面对癌症疼痛的病人,不要给他们增加痛苦,或让他们在痛苦中挣扎,而要不断地改进方法,以减轻病人的痛苦。

六、走出癌痛认识的误区

经常有人认为,癌症病人一旦用止痛药物,就意味着敲响了不祥的钟声,这种观念害处非常大。在现实生活中,不少人以为只要癌症病人用上了止痛药物,尤其是用上了可待因、吗啡等强效镇痛药,就说明已进入癌症的“终末期”。这完全是一种误解。由于受到这种误解的影响,许多癌症病人惧怕所谓的“终末期”来临,便强忍疼痛折磨,拒绝使用止痛药;或者因疼痛难忍,病人开始使用止痛药,但以为“终末期”来临,从而丧失了继续治疗和生存的信心。

其实,近30年来,人们(包括医务人员、病人、公众、家属)对癌痛的认识、态度、期望以及治疗与护理,都发生了巨大变化。现在,癌症病人的疼痛问题已得到了全社会各界人士的高度重视。对癌症疼痛病人果断地采取各种治疗措施,设法解除患者的痛苦,提高患者的生存质量,延长生命的新观念已逐渐地取代了癌症疼痛治疗上的传统观念。

但是,目前很多专家认为,妨碍有效止痛的主要问题,不仅是护士对麻醉药的药理作用缺乏了解,而是对人的生命质量及护理工作性质本身的认识不足。医生和护士普遍地担心病人使用麻醉药会出现精神依赖,连患者本身及其家属也对麻醉药怀有恐惧心理。呈现“四不愿综合征”,即医生不愿开足量的止痛药,药房不愿发足量的药,护士与家属不愿给足量的药,病人不愿接受足量的止痛药。因此,对于癌症疼痛的治疗不仅需要医务人员具备认识上的更新,更需要病人及其家人的配合,尤其是患者家属的协作。

七、新的观点和措施

临床上癌性疼痛患者很多,对此,除上述方法外,我们还常选用下述综合方法:

(1)增悦原则的应用。首先是心理上的慰藉,包括语言上的肯定,告诉患者他的疼痛是可以缓解的,而且尽可能从轻地对他的疼痛机理作出解释。比如说,胸痛的告诉他可能是胸水消退后的胸膜粘连,在无意识中让患者释怀。

中医学(应包含广义的“医学”)还是门“增添快乐的技艺”(《中医学导论》)。“中医学的目的指向很明确,祛除病家痛苦,增进其健康,尽可能地增添其快乐,提高其生存质量。这在肿瘤患者中,尤其显得重要。这是因为癌症给病人带来了多重病苦,不仅经受着癌症的心理折磨,而且还有濒死恐惧,悲伤等的心灵病苦,以及对许多事宜割舍不了的悲哀,再加上手术、放化疗本身都是增加病苦的巨大的创伤。因此,在肿瘤的治疗康复中,尤其要强调尽可能地减少患者的痛苦,增加其快感或愉悦。”只要符合这一目的指向,很多方法都可选用,例如对许多患者采取合理的药物熏蒸泡洗可减轻痛苦,增添舒适感;必要的舞蹈、健身操可活络筋肉,畅通经气;人对人的按摩指压也可减轻不适,增加舒服感,因此都是中医常用之法。

(2)中医药内服的辨证汤剂中佐用止痛之剂。

(3)治疗中重视内外兼治,必要者佐用外治干敷剂或擦剂,躯干疼痛的常配合用熏洗剂。如对肠粘连或有躯体疼痛者可外敷或熏洗;食道癌患者吞咽困难时可用糊剂;乳腺癌根治引起臂肿者,外熏加浸泡消肿;骨转移伴疼痛者或关节疼痛或肝阳上亢者,可中药煎汤浸泡双腿。总之,只要有利于缓解症状,便可因人而异采用各种外治法,既符合“增悦”原则,减轻病痛,又避免了对肠胃的损伤,而且与内服同用,不影响抑制癌肿的这一治病之本。

(4)小剂量配合诸如新癀片、阿司匹林等非阿片类镇痛剂。

(5)一般患者入静后疼痛较甚,入睡前采用小剂量消炎痛栓剂,既不伤胃,又可止痛,而且对某些肿瘤还有辅助治疗作用。

(6)对有亲属陪伴者,应嘱亲属经常以手轻柔的按抚患者,这种按抚,既可传递亲情,又可帮助患者镇静,从而起到很好的止痛之效。

一般,我们不太主张盲目用强阿片类镇痛剂,因为这类制剂在镇痛的同时常有麻痹胃肠神经的副作用,从而出现纳呆、呕呃、便秘等等令患者痛苦之症。我们宁可以第1、2阶梯类止痛药配合上述诸法来取得满意的疗效,虽麻烦些,但病人往往舒服多了。

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